Levamisol

En la actualidad, el uso de levamisol como antiparasitario es limitado en medicina veterinaria. Si bien existen varios productos aprobados para su empleo en distintas especies, muchos ya no se comercializan debido al aumento de la resistencia y a sus posibles efectos adversos. Dependiendo del producto patentado, el levamisol está indicado para el tratamiento de múltiples nematodos en bovinos, ovinos, caprinos, porcinos y aves.

• Rumiantes (bovinos y ovinos): activo frente a nematodos abomasales, intestinales delgado y grueso, y gusanos pulmonares. Las formas adultas de Haemonchus spp., Trichostrongylus spp., Ostertagia spp., Cooperia spp., Nematodirus spp., Bunostomum spp., Oesophagostomum spp., Chabertia spp. y Dictyocaulus viviparus suelen ser susceptibles. Tiene menor eficacia contra formas larvarias y es ineficaz contra Trichuris spp.
• Porcinos: indicado frente a Ascaris suum, Oesophagostomum spp., Strongyloides spp., Stephanurus dentatus y Metastrongylus spp.
• Aves: empleado en el control de nematodos gastrointestinales, aunque hoy en día su uso es reducido por resistencia.
• Equinos: su empleo como antihelmíntico es poco habitual debido a su escaso margen de seguridad y limitada eficacia contra muchos parásitos; ocasionalmente se ha investigado como inmunoestimulador o coadyuvante en mieloencefalitis protozoaria equina.
• Perros: se ha utilizado experimentalmente y en algunos países como antihelmíntico contra nematodos gastrointestinales (Toxocara canis, Ancylostoma caninum), con eficacia variable. Además, fue empleado como microfilaricida frente a Dirofilaria immitis en protocolos históricos, aunque rara vez se utiliza actualmente por riesgo de toxicidad. También ha despertado interés su acción inmunomoduladora como tratamiento adyuvante en neoplasias o en combinación con corticoides en casos de lupus eritematoso sistémico.
• Gatos: la información es escasa; se han descrito usos experimentales frente a nematodos pulmonares como Aelurostrongylus abstrusus, pero no constituye una indicación rutinaria ni ampliamente aceptada en la clínica felina.

El levamisol actúa como un agonista nicotínico en los parásitos susceptibles, estimulando los ganglios parasimpáticos y simpáticos. En concentraciones más elevadas, interfiere con el metabolismo energético de los nematodos al bloquear la reducción de fumarato y la oxidación de succinato. El efecto neto es una parálisis espástica, que permite la expulsión del parásito aún vivo por el tránsito gastrointestinal.

En cuanto a sus propiedades inmunomoduladoras, el mecanismo no se comprende completamente. Se cree que restablece la función inmune mediada por células T periféricas y estimula la actividad fagocítica de los monocitos. Estos efectos inmunoestimulantes parecen ser más pronunciados en animales inmunodeprimidos.

El levamisol se absorbe rápidamente desde el tracto gastrointestinal tras su administración oral, aunque la biodisponibilidad es variable entre especies. También puede absorberse a través de la piel después de aplicación dérmica, aunque esta vía no se emplea clínicamente de manera habitual.

Una vez absorbido, se distribuye ampliamente en los tejidos corporales, alcanzando concentraciones relevantes en plasma y órganos con alta perfusión.

El fármaco es metabolizado de manera predominante en el hígado. Solo aproximadamente un 6 % se excreta sin cambios en la orina. Los metabolitos resultantes se eliminan principalmente por vía renal y en menor proporción por las heces.

La vida media de eliminación plasmática varía según la especie:

• Bovinos: 1–6 horas
• Perros: 1,8–4 horas
• Cerdos: 3,5–6,8 horas

Estudios en ovinos han mostrado que, tras administración oral, el levamisol alcanza concentraciones plasmáticas máximas entre 1 y 3 horas, con declinación rápida debido a metabolismo hepático intenso. La biodisponibilidad oral en perros se ha estimado entre 40 y 60 %, dependiendo de la formulación.

En general, la eliminación es relativamente rápida, lo que explica la necesidad de dosis únicas bien ajustadas o la escasa persistencia de la actividad antihelmíntica comparado con otros grupos de antihelmínticos más modernos.

En bovinos, los efectos adversos más frecuentes incluyen espuma en el hocico, hipersalivación, excitación, temblores, lamido de labios y sacudidas de la cabeza. Estos signos suelen aparecer cuando el levamisol se administra en dosis superiores a las recomendadas o de forma concomitante con organofosforados, y generalmente remiten en unas 2 horas. La administración inyectable puede ocasionar tumefacción en el sitio de aplicación, la cual puede persistir entre 7 y 14 días, lo que representa una objeción en animales destinados a faena.

En ovinos, ocasionalmente se ha descrito excitabilidad transitoria tras la administración del fármaco.

En caprinos, puede provocar depresión, hipersensibilidad y salivación; la administración por vía subcutánea genera a menudo sensación punzante y reacciones locales.

En porcinos, los efectos adversos incluyen hipersalivación o espuma en el hocico. En cerdos infectados con parásitos pulmonares, la terapia puede desencadenar tos o vómitos.

En perros, los efectos adversos documentados abarcan:

• Alteraciones gastrointestinales: vómitos, diarrea, anorexia.
• Neurotoxicidad: jadeo, temblores, sacudidas, agitación y cambios de conducta.
• Alteraciones hematológicas e inmunomediadas: anemia hemolítica, agranulocitosis, leucopenia.
• Alteraciones respiratorias y cardiovasculares: disnea, edema pulmonar, arritmias.
• Alteraciones dermatológicas: erupciones inmunomediadas como eritroedema, eritema multiforme y necrolisis epidérmica tóxica.
• Letargia y debilidad generalizada.

En gatos, la administración de levamisol puede causar hipersalivación, excitación, midriasis y vómitos. También se han descrito episodios de ataxia y temblores en exposiciones experimentales.

La mayoría de los efectos adversos están relacionados con el estrecho margen de seguridad del fármaco y suelen intensificarse cuando se exceden las dosis terapéuticas o se combina con otros agentes colinérgicos.

El levamisol está contraindicado en los animales en lactancia, ya que no está aprobado para su uso en hembras que producen leche destinada al consumo humano. Debe administrarse con cautela, o evitarse, en animales muy débiles, desnutridos o con deterioro renal o hepático significativo, debido a que la eliminación del fármaco se ve comprometida y aumenta el riesgo de toxicidad.

En bovinos sometidos a estrés por procedimientos recientes como vacunación, descorne o castración, se recomienda postergar su administración para reducir el riesgo de reacciones adversas.

En caprinos, su empleo es controvertido, en particular en cabras productoras de lana, ya que existen reportes de toxicidad incluso a dosis terapéuticas.

Respecto a la vía de administración, se prefiere la vía oral. La vía intramuscular está desaconsejada por provocar reacciones locales y aumentar el riesgo de toxicidad sistémica, aunque algunos lo han utilizado por vía subcutánea. En aves, la administración intramuscular debe evitarse siempre que sea posible.

En perros, el levamisol no está indicado como adulticida frente a Dirofilaria immitis, ya que no resulta eficaz contra los parásitos adultos; su empleo histórico fue como microfilaricida, pero actualmente no se recomienda.

En gatos, está contraindicado como inmunoestimulante en casos de peritonitis infecciosa felina (PIF/FIP), ya que la estimulación inespecífica puede agravar la enfermedad. Además, probablemente sea inefectivo en gatos con virus de la leucemia felina (FeLV) y debe evitarse en gatos con virus de la inmunodeficiencia felina (FIV).

El levamisol también está contraindicado en animales con hipersensibilidad conocida al principio activo. Además, no debe administrarse junto con organofosforados, antihelmínticos colinérgicos como pirantel o morantel, ni con otros fármacos de acción colinérgica, debido al riesgo de potenciación de efectos adversos y toxicidad.

Los signos de intoxicación por levamisol se asemejan a los producidos por organofosforados, debido a su acción colinérgica. Pueden incluir hipersalivación, hiperestesia, irritabilidad, convulsiones clónicas, depresión del sistema nervioso central, disnea, defecación, micción y colapso.

En la mayoría de los casos, los efectos se manejan con medidas de sostén, ya que los animales suelen recuperarse en pocas horas tras la administración. Sin embargo, una sobredosis aguda puede provocar muerte por insuficiencia respiratoria; en ese escenario, es necesario instituir ventilación mecánica con oxígeno hasta la recuperación. También se han reportado arritmias cardíacas asociadas a toxicidad.

En caso de ingestión oral accidental, puede estar indicado el vaciamiento gastrointestinal (emesis o lavado), seguido de la administración de carbón activado y catárticos para reducir la absorción sistémica.

El levamisol es más peligroso cuando se administra por vía parenteral que por vía oral o tópica. La administración intravenosa es particularmente riesgosa y no debe emplearse nunca debido al alto riesgo de toxicidad aguda y muerte.

En aves ornamentales (p. ej., cacatúas, periquitos, mirlos, loros), la dosis tóxica registrada es de 40 mg/kg por vía subcutánea. La aplicación intramuscular puede causar un cuadro más grave. Los efectos descritos en aves intoxicadas incluyen depresión, ataxia, parálisis de patas y alas, midriasis, regurgitación y muerte.

En perros, además de vómitos y diarrea, se han reportado intoxicaciones con signos neurológicos severos (convulsiones, agitación, temblores), alteraciones hematológicas (anemia, leucopenia, agranulocitosis), y en algunos casos fallecimientos por edema pulmonar y depresión respiratoria a dosis únicas de 25 mg/kg.

En gatos, los reportes son menos frecuentes, pero se describen cuadros de hipersalivación, excitación, ataxia y vómitos, similares a los observados en caninos, con riesgo aumentado por su menor margen de seguridad.

La información disponible sobre la seguridad del levamisol durante la gestación en animales es limitada. En grandes animales (bovinos, ovinos, caprinos y porcinos), se considera relativamente seguro, pero debe administrarse únicamente cuando los beneficios potenciales superen claramente los riesgos.

La FDA lo clasifica como categoría C para uso en embarazo humano, lo que significa que los estudios en animales han mostrado efectos adversos sobre el feto, pero no existen estudios controlados adecuados en mujeres embarazadas. Por analogía, esta clasificación alerta sobre su uso prudente también en medicina veterinaria.

En un sistema independiente de clasificación para la seguridad durante la gestación canina y felina (Papich, 1989), el levamisol también se ubica en categoría C, lo que implica que puede ser peligroso en gestación, y solo debería emplearse como último recurso, cuando no existan alternativas más seguras y los beneficios terapéuticos superen con claridad los riesgos.

En cuanto a la lactancia, el levamisol se excreta en la leche de vacas y puede transferirse a las crías o a la leche destinada a consumo humano, lo que genera restricciones de uso en hembras productoras de leche. En pequeños animales (perras y gatas lactantes), la información es insuficiente, pero por su paso a la leche debe emplearse con extrema precaución o evitarse, salvo que no existan alternativas más seguras.

En resumen, el levamisol debe considerarse una opción de último recurso en hembras gestantes o lactantes, tanto en animales de compañía como de producción, y su empleo debe estar respaldado por una estricta valoración riesgo/beneficio.

El levamisol presenta interacciones documentadas y otras teóricamente posibles que pueden ser relevantes en la práctica veterinaria. Aunque no todas constituyen una contraindicación absoluta, requieren de una cuidadosa evaluación clínica y monitoreo del paciente.

• Aspirina y otros salicilatos: el levamisol puede aumentar los niveles plasmáticos de salicilatos, incrementando el riesgo de toxicidad (sangrado gastrointestinal, alteraciones plaquetarias).
• Cloranfenicol: se han documentado casos fatales tras la administración concomitante de levamisol y cloranfenicol. Esta combinación debe evitarse.
• Fármacos con acción nicotínica (pirantel, morantel, dietilcarbamazina): por su mecanismo de acción similar, podrían potenciar los efectos colinérgicos y tóxicos del levamisol. Si se emplean juntos, debe hacerse con extrema precaución y bajo monitoreo estricto.
• Inhibidores de la colinesterasa (organofosforados, neostigmina): pueden aumentar los efectos tóxicos del levamisol, generando un cuadro colinérgico severo. Su uso concomitante debe evitarse o, en su defecto, controlarse estrechamente.
• Warfarina y anticoagulantes cumarínicos: el levamisol puede aumentar el riesgo de sangrado por interacción farmacodinámica. Se recomienda precaución, control de la coagulación y ajuste de dosis si se usan en conjunto.

En medicina veterinaria, la relevancia clínica de estas interacciones es mayor en pequeños animales (perros y gatos), donde la coadministración de antiparasitarios o antibióticos es frecuente. La recomendación general es evitar combinaciones con fármacos colinérgicos y organofosforados, y no usar levamisol con cloranfenicol debido al riesgo fatal descrito.